Memproses data ke server.....
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM
Jl. Majapahit No. 62 - Mataram
Pendaftaran Pasien Baru
DATA DIRI PASIEN
Nomor Booking : 092436
lock
person
home
event
school
Pendidikan Terakhir
TK/Sederajat
SD/Sederajat
SMP/Sederajat
SMA/Sederajat
Diploma 1
Diploma 2
Diploma 3
Diploma 4
Strata 1
Strata 2
Strata 3
work
phone
email
pregnant_woman
group
Laki-Laki
Perempuan
business_center
Pilih Fakultas/ Instansi
-
Fakultas Teknik
Fakultas Pertanian
Fakultas Peternakan
Fakultas Kedokteran
Fakultas Farmasi
Fakultas Hukum
Fakultas Ekonomi dan Bisis
Fakultas MIPA
FKIP
FATEPA
Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Fakultas Vokasi PDD Bima
Fakultas Vokasi PDD KLU
Pascasarjana
PRODI SOSIOLOGI
PRODI ILMU KOMUNIKASI
Fakultas Ilmu Kelautan
PRODI HUBUNGAN INTERNASIONAL
-
-
-
AAA
FF
=
1
account_box
Status Pernikahan
Belum Kawin
Kawin
Cerai Hidup
Cerai Mati
people
Pilih Agama
Islam
Kristen
Khatolik
Hindu
Budha
Konghuchu
Lainnya
opacity
Golongan Darah
-
A
B
AB
O
accessible
Cacat Fisik
TIDAK ADA
TUNA DAKSA
TUNA NETRA
TUNA RUNGU
account_box
Pilih Suku
-
ACEH
ALOR
AMBON
AMERIKA
ARAB
ARFAK
ARIFURU
AUSTRALIAN
AUSTRIA
AYAMARU
BAJO
BALI
BANJAR
BANTEN
BANYUWANGI
BATAK
BAWEN
BELANDA
BELGIUM
BESER
BETAWI
BUGIS
BULGARIA
CANADA
CANADIAN
CHILE
CHINA
DAYAK
DEUTSCH
FLORES
FRANCE
INGGRIS
ITALIA
ITALIANA
ITALY
JAMBI
JAPAN
JAWA
JEPANG
JERMAN
KALIMANTAN
KEREMBONG
KOREA
KUTAI
LAMPUNG
LINUK MINT
LINUX MINT
Lombok
LUWU
MADURA
MAKASAR
MANADO
MANDAR
MANGGARAI
MBOJO
MEDAN
MELAYU
MINAHASA
MINANG
MUNA
NIGERIA
NTT
PADANG
PALEMBANG
PAPUA
PATTITALIB
PERANCIS
RIAU
ROTE
RUSIA
SAMAWA
SASA
SASAK
SEMENDO
SEOUL
SERAWA
SPANYOL
SULAWESI
SUMANTRA
SUMBA
SUNDA
SUNDU BUHUN
SWEDES
TIMOR
TIONGHOA
TIONGHOPA
TIONGKOK
TOLO TANGGA
TORAJA
USA
USSR
room
public
Pilih Provinsi
done
done_all
done_outline
DATA PENANGGUNG JAWAB PASIEN
person
work
account_box
Hubungan Keluarga
Ayah
Ibu
Suami
Istri
Anak
Saudara
phone
email
room
public
done
done_all
done_outline
Saya setuju dengan
syarat dan ketentuan
.
DAFTARKAN SAYA
Sudah terdaftar sebagai pasien?